por iria » Mayo 12th, 2009, 9:13 pm
PRURITO SIN DERMATOSIS EVIDENTE
El prurito es el síntoma más frecuente de la patología dermatológica. Puede llegar a producir un importante trastorno de la vida personal y familiar, en ocasiones mayor que el causado por el dolor ya que es más difícil de controlar, y puede ser el síntoma de inicio de una enfermedad sistémica. Lo podríamos definir como la sensación que conduce al deseo de rascarse. Los mecanismos fisopatológicos que lo originan no están claramente definidos, existiendo diversas teorías al respecto. Se ha relacionado con múltiples causas en las que su mecanismo de producción probablemente sea diferente, por lo que es importante en todos los casos intentar llegar a un diagnóstico que permita un tratamiento etiológico.
Las causas del prurito de un paciente en el que no encontramos una dermatosis evidente o bien sólo detectamos excoriaciones pueden ser de origen cutáneo, sistémico o medicamentoso. Entre las primeras podemos destacar la xerosis cutánea, el eczema atópico y las parasitosis (escabiosis y pediculosis). Las patologías sistémicas más relacionadas con el prurito son la insuficiencia renal, la colestasis, enfermedades endocrinas como la tirotoxicosis o el hipotiroidismo y neoplasias como la policitemia vera o el linfoma Hodgkin. En algunos casos el prurito es de origen medicamentoso, pudiendo causar prurito la aspirina, la polimixina B, diversos opiáceos y fármacos capaces de inducir colestasis como los anticonceptivos y los anabolizantes, la clorpropamida o el estolato de eritromicina. En muchos de los casos restantes el prurito se considera psicológico.
La multiplicidad de causas nos obliga a realizar una evaluación que inicialmente se basará en una anamnesis detallada y una exploración cutánea y sistémica meticulosas. Interrogaremos por fecha de inicio del prurito, severidad, si impide o no conciliar el sueño, localización, predominio horario, relación con actividad física o agentes externos (calor, frío, agua), y aparición de manifestaciones cutáneas durante los episodios de prurito. Preguntaremos asimismo por síntomas sistémicos como pérdida de peso, astenia, fiebre y sobre la toma de fármacos. Es importante también obtener información sobre trabajo, hobbies, contacto con animales, actividad sexual y viajes. La exploración física también será exhaustiva en búsqueda de sequedad cutánea, parásitos, o adenopatías y visceromegalias que nos orientarán hacia la presencia de un tumor maligno subyacente. Como pruebas complementarias solicitaremos una radiografía de tórax y una analítica general que incluya hemograma y bioquímica con determinación de la función hepática, renal y tiroidea. Finalmente, en algunos casos puede estar indicada la realización de una biopsia de la piel pruriginosa aparentemente sana, con le fin de descartar patologías más raras como podría ser prepenfigoide, micosis fungoides o leucemia linfática crónica. Otras pruebas de imagen o más complejas no son aconsejables sin síntomas o signos localizadores.
TRATAMIENTO
Para que sea efectivo hemos de intentar por todos los medios la identificación de la patología cutánea o sistémica productora y su corrección, ya que en ausencia de causa el tratamiento sintomático del prurito es poco efectivo.
Medidas generales
-Enfriamiento de la piel: Se recomienda el uso de ropa ligera tanto para vestir como en la cama y, en caso de ambiente muy caluroso, refrescarlo con el uso de sistemas de aire acondicionado. Tópicamente se pueden aplicar a discreción lociones o cremas como la de calamina, pramoxina (Pramox) o de mentol al 1% (Sartol) (tabla). También se ha descrito la utilidad de una ducha con agua tibia antes de acostarse si las manifestaciones se producen de forma predominante por la noche.
-Capsaicina tópica (Capsidol®): Principio activo de los pimientos de Chilli, es efectiva en múltiples patologías causantes de prurito como por ejemplo el prurigo nodular. Su mecanismo de acción consiste en la depleción de los neuropéptidos productores de prurito presentes en nociceptores de la piel. Requiere 4-6 aplicaciones diarias, produciendo un efecto de quemazón y rubor de la piel que dura de 30 a 60 minutos. Esta sensación suele desaparecer a los 6-12 días. No se han descrito efectos secundarios sistémicos a largo plazo. El principal inconveniente es la aparición en algunos casos de taquifiaxia, que suele resolverse haciendo una pausa en el tratamiento de 3-4 semanas.
Prurito asociado a xerosis cutánea
Es una entidad muy frecuente, ya que hasta un 50% de las personas mayores de 70 años lo presenta. Ahora bien, antes de atribuir el prurito a esta causa, se ha de descartar la existencia de otras patologías como la escabiosis, liquen plano, eczema, etc. o las patologías sistémicas ya nombradas.
El prurito es secundario a la excesiva sequedad cutánea, lo que se explicaría por la disminución en la capacidad de retención hídrica de la piel senil, combinado con unas condiciones ambientales desfavorables como baja humedad y temperatura.
El tratamiento consistirá en la hidratación de la piel mediante el uso repetido de emolientes y la mejoría de las condiciones ambientales.
Dermatitis atópica
Su patogenia no está todavía aclarada y, por tanto, tampoco su tratamiento. Se trata de una dermatosis de causa genética con un patrón de herencia poligénico que afecta a genes que codifican citocinas, y la síntesis de la IgE y de su receptor de alta afinidad. Parece ser que hay un aumento en la densidad de las fibras nerviosas sensitivas y de los mastocitos a nivel de la piel liquenificada, así como un incremento de la sensibilidad a la histamina a bajas dosis, pero en cambio hay una disminución de dicha sensibilidad a dosis altas. Existen también múltiples alteraciones inmunitarias, entre las que cabe destacar una depresión de la inmunidad celular, un desequilibrio de citocinas, con predominio de las derivadas de los linfocitos Th2 (IL-4, IL-5, IL-6 e IL-10). La liquenificación y la xerosis también parecen jugar un papel importante en la producción del prurito. No obstante parece haber evidencias que sugieren que el prurito en el eczema atópico puede estar relacionado de forma importante con el SNC, por esto los antihistamínicos con efecto sedante tienen una mejor respuesta que otros antihistamínicos equipotentes sin efecto sedante.
El tratamiento de la dermatitis atópica se basa en mantener la piel bien hidratada evitando el uso de jabones astringentes y con el uso regular de cremas hidratantes de elevado contenido graso, reducir la inflamación con corticoides tópicos de baja potencia como el acetato de hidrocortisona al 1% (Lactisona 1%) (tabla) y disminuir la ansiedad y el prurito con el uso juicioso de antihistamínicos orales preferentemente de tipo sedante como la hidroxicina (Atarax) (tabla). Con el fin de corregir los desequilibrios inmunológicos, recientemente se han comercializado inmunomoduladores tópicos como el Tacrolimus. El tratamiento detallado se expone en el capítulo de la dermatitis atópica.
Escabiosis o sarna
Parece que la causa del prurito es la respuesta inmune celular que se desencadena a las 3 o 4 semanas del contagio. El tratamiento de elección es la Permetrina en crema al 5% que debe aplicarse en todo el cuerpo respetando la cabeza y lavándola al cabo de 8-12 horas. De forma alternativa puede aplicarse lindane 1% en loción, aunque está contraindicado en mujeres gestantes, niños de menos de 2 años, y en pacientes con dermatitis extensa, ya que su absorción percutánea puede producir neurotoxicidad. Cada vez con mayor frecuencia se en cuentran Sarcoptes resistentes al mismo. Por vía oral es muy efectiva la Ivermectina a una dosis de 200 ug/kg administrada en 2 dosis en un intervalo de 2 semanas.
Para que el tratamiento sea efectivo es muy importante el tratamiento simultáneo de todos los convivientes y las parejas sexuales de los mismos, así como lavar con agua caliente la ropa de vestir, toallas y ropa de cama. Es preferible entregar unas recomendaciones por escrito. Los objetos que no pueden ser lavados se tienen que aislar en bolsas cerradas al menos 3 días. El tratamiento detallado de la sarna se especifica en el capítulo correspondiente.
Pediculosis pubis
En el varón, el Pthirus pubis puede extenderse hacia el abdomen, el pecho y las axilas y por ello causar un prurito generalizado. El tratamiento es similar al de la sarna. Podemos utilizar un champú de Permetrina al 1. 5% en las zonas afectadas y lavar a los 10 minutos. Se ha comprobado la existencia de resistencias. Alternativamente podemos recomendar otras piretrinas como el butoxido de piperonilo en champú, el Lindane al 1% o el malation al 0.5%. También debemos lavar la ropa, toallas y ropa de cama con agua cliente y evitar los contactos sexuales hasta que no se haya resuelto el cuadro. En algunos pacientes es necesario un a segunda aplicación 3-7 días después del tratamiento inicial. La afectación de las pestañas, si se produce, se puede tratar de forma oclusiva con vaselina 2 veces al día durante 10 días. El tratamiento detallado de la sarna se especifica en el capítulo correspondiente.
Insuficiencia renal
El prurito es un síntoma habitual en los pacientes con insuficiencia renal, ya que hasta el 80% de los pacientes en diálisis lo presentan. Su mecanismo patogénico es difícil de explicar, ya que el prurito no se correlaciona con los niveles de urea y creatinina. En estos pacientes se observa excesiva sequedad cutánea aunque la aproximación terapéutica aislada con emolientes da pobres resultados. También hay un aumento de la sensibilidad a la histamina y un aumento de la densidad de mastocitos en las biopsias cutáneas, pero la respuesta al tratamiento antihistamínico es pobre. Algunos autores han atribuido el prurito a una alteración del metabolismo fosfocálcico. Otras alteraciones observadas consisten en un aumento de los niveles de vitamina A y del péptido vasoactivo VIP en la piel, así como una alteración en el patrón de distribución de las terminaciones nerviosas cutáneas.
El tratamiento del prurito relacionado con la insuficiencia renal consiste en primer lugar en la realización de diálisis ya que causa una mejoría temporal. Se supone que en estos pacientes existen en sangre uno o varios factores pruritógenos dializables. También se debe corregir la excesiva sequedad de la piel mediante emolientes. La paratiroidectomía ha sido efectiva en algunos casos de hiperparatiroidismo secundario. Ahora bien, el tratamiento de elección es la fototerapia UVB (290-320 nm), probablemente porque disminuye los niveles de vitamina A y de mastocitos en la piel. En estudios recientes se ha comprobado que el PUVA también es efectivo. Otros abordajes terapéuticos útiles en casos aislados han sido la lidocaina ev, mexiletina ev, heparina ev, eritropoyetina y naltrexona.
Colestasis
Existe una indudable relación entre la existencia de niveles elevados de sales biliares y el prurito, aunque no existe una correlación directa. El tratamiento con sustancias quelantes como la colestiramina es efectivo ya que disminuyen los niveles de sales biliares. También són útiles los inductores enzimáticos como el fenobarbital o la rifampicina, y algunos antihistamínicos anti-H1. En algunos trabajos se ha comprobado que los opioides endógenos son responsables del prurito colestásico y abogan por el tratamiento con naloxona, aunque puede originar un cuadro parecido a un síndrome de abstinencia.
Endocrinopatías
La producción de prurito en la tirotoxicosis se podría explicar por un aumento en el flujo sanguíneo que elevaría la temperatura de la piel generando el prurito. En el hipotiroidismo, la sequedad cutánea generalizada puede ser el origen del prurito.
Paraneoplásico
La presencia de prurito generalizado sin lesiones cutáneas evidentes en personas de mediana edad o edad avanzada generalmente conduce a la búsqueda de patología tumoral, aunque su asociación es poco frecuente. Como excepciones encontramos el linfoma Hodgkin y la policitemia vera.
Hasta un 30% de los pacientes con enfermedad de Hodgkin desarrollan prurito, que puede ser durante meses el único signo de la enfermedad. También se ha descrito prurito en el curso de otras enfermedades linfoproliferativas. En la policitemia vera, hasta un 50% de los pacientes presentan prurito inducido por el agua (prurito acuagénico), que puede preceder en años al desarrollo de la policitemia. Aparece al salir del agua y dura entre 30-60 minutos, siendo independiente de la temperatura de esta. Se ha observado unos niveles de histamina aumentados en suero y dermis. También se ha asociado a la trombicitemia y a un aumento en la actividad fibrinolítica tisular.
Patología psiquiátrica
Múltiples trastornos psicóticos presentan manifestaciones como la parasitofobia y el prurito. Es una manifestación frecuente en los cuadros de ansiedad, cursando con prurito localizado predominantemente en la región anogenital o de forma generalizada. Normalmente encontramos excoriaciones únicamente presentes en las zonas accesibles. Generalmente se tiene que llegar al diagnóstico por exclusión y valorar tratamiento psiquiátrico.
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Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona.
